[별지 제3-⑧호]

이의신청서 양식

1. 과제현황

			과제번호
사 업 명	(울산) 위기지역 중소기업 Scale-up R&D 지원사업
과 제 명
주관기관		대표자				과제책임자
개발기간
사업비 (천원)	정부출연금	민간부담 현금		민간부담 현물		계

2. 이의신청 현황

이의신청자	* 소속, 신청자, 연락처 명시
이의신청 유형	평가결과에 대한 이의	기타 통보결과에 대한 이의
	• 선정평가(서면, 현장, 대면 등) ( ) • 중간평가(진도점검 등) ( ) • 특별평가 ( ) • 최종평가 ( )	• 사업비 정산결과 ( ) • 제재조치위원회 처분 결과 ( ) • 기타 제재조치 등 ( )
결과 통보일
결과 요약	* 통보받은 결과 주요 내용을 요약
이의신청 상세 내용	* 통보받은 결과에 대응하여 이의내용을 작성

상기와 같이 이의를 신청하오니, 조치하여 주시기 바랍니다.

년   월   일

신청자 :                (서명)

신청기관 :              (직인)

별 첨 : 1. 신청기관 공문
2. 기타 소명자료