<별지 제1호 서식>

※접수번호

※전공분야명

※접수일자

※심사  번호

2019년도 울산테크노파크 기술혁신동

입 주 신 청 서

연구개발

예정품목(기술)

주생산품목

(기술)

신 청 주 체

(   )예비창업자            (   )창업자

업 체 명

소재지

회사전화

FAX

대 표 자

사업자등록

번      호

설립일

종업원수

경영직:   명, 사무직:   명, 기술직:   명, 기능직:   명, 합계:    명

매출액

(백만원)

자본금

(백만원)

업  종

사용희망호실

1)   동      호

2)   동      호

사용전력

전압

[kw]

상     [v]

개발품목

생산예정일

타 기관

입주현황

기관명 :               입주형태 : 본사(   ), 부설연구소(   ), 공장(   ),기타(   )

제출서류

1. 기업지원단 기술혁신동 입주신청서 원본 1부

2. 사업자등록증 사본 및 법인등기부 등본 각 1부(해당자에 한함)

3. 기업재무제표(최근 3개년치 제출, 창업 3년 미만의 경우 최대 가능분 제출) 1부

4. 거래은행 금융거래확인서 1부

5. 재산세 납세실적 1부(해당자에 한함)

6. 각종 추천서 및 증빙서류(예:특허권, 벤처기업인증서 등) (해당자에 한함)

7. 개인정보 수집․이용 동의서 1부

(재)울산테크노파크 기업지원단 기술혁신동에 입주하고자 사업계획을 별첨 내용과 같이 작성하여 제출합니다.

20   년      월       일

신청인(대표)            (인)

(재)울산테크노파크 원장 귀하

1. 입주자 개요

가. 대표자 이력

사진		성명		(한글)		생년월일
				(한자)
		자택주소				자택전화
						H.P
						e-mail
학력	기 간 (부터 ～ 까지)		학 교 명		전 공		기 술 자 격 (분야. 등급)		졸 업 여 부
경력	기 간 (부터 ～ 까지)		근 무 처 명		직 위		담 당 업 무
특 기 사 항 (수상실적,사회활동, 단체가입 등)
기타사항	주 거		□ 자가(시가 백만원) □ 전세 □ 기타
	재 산		총 백만원 재산세 만원
	공 장 확 보		□ 자가공장 □공장건축중 □임차공장 □부지확보 □사무실
	연 구 개 발 실		□ 있음 □ 없음
	기타사항 (인허가, 정부지원 사항 등을 기재)

주) 1. 재  산 : 신청일 현재 시가기준으로 동산, 부동산 합계금액을 기재하고 재산세는  최근 1년간의 (예비)창업자와 그 배우자 명의 및 법인명의의 순수재산세 납부실적 (소유권 이전의 타인명의 재산세 납부실적 포함)을 기재

2. 기타사항 : 해당사항에 “√”로 표시

나. 주주구성 및 경영진                                           (단위 : 백만원)

주 주 구 성
주 주 명	금 액	지 분 율	대표자와의관계
계

* 주주구성은 법인인 경우에만 한함

다. 참여기술인력현황

성 명
생년월일
직 위
담당분야
학 력
경 력	～		～		～
	～		～		～
	～		～		～
	～		～		～
기술자격 (분야.등급)
기 타

주) 1. 참여기술인력은 대표자와 동반입주하여 기술개발등 사업추진에 참여할 기술인력을 기재

2. 경력과 기술자격은 창업기술관련분야의 해당사항을 기재

3. 기타는 관련분야의 연구업적등을 기재

2. 계 획 사 업

가. 입주신청동기 및 추진개요

입주동기
연구내용
졸업후계획
기타

주) 연구내용은 창업(예정)제품 또는 기술개발과 관련된 추진현황을 기재

나. 창업(예정)제품(기술)의 개요

창업(예정)제품(기술)명
제품(기술) 의 특성	제품(기술)설명 (용도 등 구체적으로)	# 별도 첨부용지 가능
	개발배경
	제품특성 (장점,비교우위성등등)

주) 창업(예정)제품이 국내외에서 이미 생산되고 있거나 입주신청자가 기술개발을 이미 완료한 경우에는 기존제품(기술개발)과 비교하여 제품의 특성을 기재하고 신제품(기술)의 경우에는 계획중인 특성을 기재.

사업화 전망	수출 및 수입 대체효과, 관련산업에의 파급효과
	기술개발 추진현황	□ 기술개발완료 □ 산업재산권 보유(특허, 실용신안) □ 기술도입 □ 산업재산권 출원(특허, 실용신안) □ 기타 ( )
	기술협력 교수 (기업 및 기관)

주) 기술개발 추진현황 : 해당사항에 “√”로 표시하고, 기타의 경우에는 (  )에 내용을 기재

다. 사업추진계획

추 진 일 정		추 진 내 용	추 진 방 법
부 터	까 지

주) 사업추진내용은 입주이후 졸업까지의 추진단계별로 기재하며 추진방법은 자체 또는 대학, 전문기관 등의 지원내용을 포함하여 상세히 기재.

3. 시 장 성

가. 주요경쟁예상 업체
	국 내				국 외
	업 체 명		시장점유율		업 체 명			국 명		시장점유율
			％							％
			％							％
			％							％
			％							％
	주) 창업예정품목과 동종 또는 유사 품목의 주요경쟁예상 업체를 기재
나. 시장전망
	국 내					국 외
	주) 국내(외) 시장규모 및 시장증가 전망, 국내생산 및 수출입전망 등 향후 3년 간의 시장 전망을 기재

다. 지난 2년 동안 판매실적
		년/월		수요자(기업)				제품/기술		금액
라. 향후 3년간 판매전망
	년/월				수요자(기업)		제품/기술		매출액
마. 마케팅 전략 및 판매경로

4. 기  타

가. 지원희망사항

지도	경영
	기술
연수	경영
	기술
설 비
기 타

주) 입주기간중 지원을 필요로 하는 사항을 구체적으로 기재.

나. (예비)창업자 외부(공장) 약도

서   약   서

□ 회 사 명 :

□ 대 표 자 :

□ 주민등록번호 :            - *******

본사는 (재)울산테크노파크 기업지원단에서 운영하는 울산테크노파크 기술혁신동 입주 신청을 함에 있어 본사가 귀 기관에 제출한 입주서류심사 신청서의 허위 기재 사실이 없음을 확인하며 입주심사에 따른 결과에 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 확약합니다.

20   년    월     일

서 약 자  :               (인)

(재)울산테크노파크 원장 귀하

개인(신용)정보 수집ㆍ이용 및 제공 동의서

울산테크노파크 기술혁신동 입주․운영과 관련하여「개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조 제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용) 정보의 수집․이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집ㆍ이용에 관한 사항

□ 수집ㆍ이용 목적

- 울산테크노파크 기술혁신동 입주․운영․관리를 목적으로 합니다.

□ 수집ㆍ이용할 항목

- 필수항목 : 성명, 생년월일, 업체명, 주소, 사업자등록번호, 법인등록번호, 전화번호, 이메일            등의 개인 식별 정보

- 선택항목 : 학력, 경력, 수상실적 등 특기사항, 주거 및 재산 등 기타사항

□ 보유ㆍ이용기간

- 위의 개인(신용)정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다. 단, 졸업․퇴거 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유․이용되며 기간은 5년입니다.(국가균형발전특별법 시행령 제15조 등 관련법령).

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 위 개인(신용)정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 본 기관에 입주신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용) 정보를 수집․이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인 식별 정보 (□ 동의함, □ 동의하지 않음)

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

- 울산테크노파크 기술혁신동을 대상으로 기업지원 및 현황 파악을 하고자 하는 유관기관

□ 제공받는 자의 이용 목적

- 울산테크노파크 기술혁신동 사업 관리 및 운영지원 관련 자료 활용, 정책자료 활용

□ 제공할 개인(신용)정보의 항목

- 수집․이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한합니다.

□ 제공받는 자의 개인(신용)정보 보유ㆍ이용기간

- 위 개인(신용)정보는 제공된 날부터 졸업․퇴거 후 5년 동안 보유․이용되며 보유목적 달성시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 위 개인(신용)정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 본 입주신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용) 정보를 수집․이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인 식별 정보 (□ 동의함, □ 동의하지 않음)

201  년     월     일

동의자 성명   :             서명 또는 인