[별지 제1호 서식]

입 주 신 청 서
□ 기업(중소/중견/대기업 표시바랍니다.) □ 지원기관 □ 기타
업 체 명				대표자명				사업자등록번호
주 소		사업자등록증 주소 기재						홈 페 이 지
회사전화번호				FAX				회사E-mail
창 업 일				자본금		억원		입주	희 망 일		20 년 월 일
업체정보	종업원	2018년	명	매출액	2018년	백만원			기 간		20 . . . ~ 20 . . .( 년간)
									면 적 (전용+공용)		㎡ (1층/2층/3층)
		2019년	명
					2019년	백만원
									입주인력		명
					2020년 (예상)	백만원 ※ 당해연도
		2020년 (예상)	명						입주형태		∘본사( ) ∘부설연구소( ) ∘공장( ) ∘기 타( )
사용희망건물/호실		센터(동), 호실
업 종		상세기재					표준산업분류코드			(5자리 코드-공고문 별첨 참고)
주생산 제품(기술)		상세기재
연구개발예정품목(기술)		상세기재
제출서류		1. 입주신청서 1부 2. 사업자등록증 사본 및 법인등기부 등본 각 1부 3. 최근 2개년 재무제표 4. 재산세 납세실적 1부 5. 각종 추천서·증빙서류(예 : 특허권, 벤처기업인증서 등)(해당자에 한함) 6. 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서 1부 7. 기타 참고자료(회사 소개서 등) 1부 ※ 1 ~ 7 서류를 각 개별파일로 첨부
(재)울산테크노파크 (건물명, 호실)에 입주하여 연구개발을 수행하기 위해 사업계획을 별첨과 같이 작성하여 제출합니다. 20 년 월 일 신청인(대표) (인) (재)울산테크노파크 원장 귀하

주) 1. 해당사항에 “√”로 표시

1. 입주자 개요

가. 입주대표자 이력

사진		성명		(한글)		생년월일
				(한자)
		자택 주소				자택전화
						H.P
						e-mail
학력	기 간 (부터 ～ 까지)		학 교 명		전 공		기 술 자 격 (분야. 등급)		졸 업 여 부
경력	기 간 (부터 ～ 까지)		근 무 처 명		직 위		담 당 업 무
기타사항	공장확보		□ 자가공장 □ 공장건축 중 □임차공장 □부지확보 □사무실
	기업부설연구소		□ 있음 (인증일자 : . . ) □ 없음
	보유인증현황		□ 이노비즈확인서 □ 벤처기업확인서 □ 우수기술기업인증서 □ 특허보유(등록)
	기 타 사 항 (인허가, 정부지원 사항 등을 기재)

주) 1. 해당사항에 “√”로 표시

나. 참여인력현황(입주사무실 상주인원)

순번	성명	생년월일	직위	담당분야	학력	경력	기술자격 (분야, 등급)	기타 (연락처,Email)
1
2
3
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5
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7
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10

주) 1. 참여기술인력은 대표자와 동반 입주하여 기술개발 등 사업추진에 참여할 기술인력을 기재
2. 경력과 기술자격은 기술관련 분야의 해당사항을 기재
3. 기타는 관련분야의 연구업적 등을 기재

다. 주요시설 및 장비보유 현황

시설․장비명	사 양			수 량	구입년도	용 도	비 고
	규격 (L×H×W)	중량 (kg)	소비전력 (W)

2. 기술개발 추진계획

가. 보유기술 및 향후 계획

보유기술개요
핵심기술내용
사업성
관련 특허 / 수행 기술 과제

주) ① 입주기업체 보유기술에 대하여 기재
② 사업성은 보유기술의 향우 생산 및 판매 등 사업화 계획을 기재

나. 기술개발 추진계획

추 진 일 정		추 진 내 용	추 진 방 법
부 터	까 지

주) 기술개발 추진계획은 입주 이후 졸업까지의 추진단계별로 기재하며, 추진방법은 자체 또는 대학, 전문기관 등의 지원내용을 포함하여 상세히 기재

3. 시 장 성

가. 주요경쟁예상 업체
	국 내		국 외
	업 체 명	시장점유율	업 체 명			국 명	시장점유율
		%					%
		%					%
		%					%
		%					%
	주) 참여부문의 품목과 동종 또는 유사 품목의 주요경쟁예상 업체를 기재
나. 시장전망
	국 내			국 외
	주) 국내(외) 시장규모 및 시장증가 전망, 국내생산 및 수출입전망 등 향후 3년 간 시장 전망을 기재

다. 지난 2년 동안 판매실적
		년/월		수요자(기업)				제품/기술		금액
라. 향후 3년간 판매전망
	년/월				수요자(기업)		제품/기술		매출액
마. 마케팅 전략 및 판매경로

4. 지원희망사항

지도	경영
	기술
연수	경영
	기술
설 비
기 타

주) 입주기간 중 지원을 필요로 하는 사항을 구체적으로 기재.