[별지 제1호 서식]

입 주 신 청 서
□기업 □지원기관 □교육기관 □기타
업체명		대표자명			사업자등록번호
주 소					홈페이지
전화번호		FAX			E-mail
창업일		자본금		억원	입주	희망일	20 년 월 일
입주인력	명	매출액	20 년	억원		기 간	20 . . . ~ 20 . . . ( 년간)
			20 년	억원		면 적 (전용)	기업연구실 평 기업사무실 평
업 종
						용 도	□연구개발실 □지원사무소 □기 타( )
			20 년 (예상)	억원
사업품목 및 사업내용
(재)울산테크노파크 울산종합비즈니스센터에 (연구개발 ․지원사무소․ 기타 사업)을 수행하기 위해 입주를 신청합니다. 첨 부 : 1. 사업자등록증 사본 1부 2. 법인등기부등록 사본(해당자) 1부 3. 금융거래확인서 1부 4. 기타 참고자료(회사 소개서 등) 1부 20 년 월 일 신청인(대표) (인) (재)울산테크노파크 원장 귀하

1. 입주자 개요

가. 입주대표자 이력

사진		성명		(한글)		생년월일
				(한자)
		자택 주소				자택전화
						H.P
						e-mail
학력	기 간 (부터 ~ 까지)		학 교 명		전 공		기 술 자 격 (분야. 등급)		졸 업 여 부
경력	기 간 (부터 ~ 까지)		근 무 처 명		직 위		담 당 업 무
특 기 사 항 (수상실적, 사회활동, 단체가입 등)
기타사항	주 거		□ 자가(시가 백만원) □ 전세 □ 기타
	재 산		총 백만원 재산세 만원
	공 장 확 보		□ 자가공장 □공장건축중 □임차공장 □부지확보 □사무실
	연 구 개 발 실		□ 있음 □ 없음
	기 타 사 항 (인허가, 정부지원 사항 등을 기재)

주) 1. 재  산 : 신청일 현재 시가기준으로 동산, 부동산 합계금액을 기재하고 재산세는 최근1년간의 입주대표자 명의 또는 법인명의의 순수재산세 납부실적을 기재
(소유권 이전의 타인명의 재산세 납부실적 포함)

2. 기타사항 : 해당사항에 “√”로 표시

나. 기업연구(사무)실 상주인력 현황

순번	성명	생년월일	직위	담당분야	학력	경력 (년)	기술자격 (분야.등급)	기타
1
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주) 1. 대표자와 동반입주하여 기술개발 등 사업추진에 참여할 기술인력을 기재

2. 경력과 기술자격은 기술관련 분야의 해당사항을 기재

3. 기타는 관련분야의 연구업적 등을 기재

다. 주요시설 및 장비보유 현황

시설․장비명	사 양			수 량	구입년도	용 도	비 고
	규격 (L×H×W)	중량 (kg)	소비전력 (W)

2. 기술개발 추진계획

가. 보유기술 및 향후 계획

보유기술내용
사업성
관련 특허 / 수행 기술 과제

주) ① 입주기업체 보유기술에 대하여 기재

② 사업성은 보유기술의 향후 생산 및 판매 등 사업화 계획을 기재

나. 기술개발 추진계획

추 진 일 정		추 진 내 용	추 진 방 법
부 터	까 지

주) 울산종합비즈와 협력할 수 있는 부문은 상세 기재

3. 시 장 성

가. 주요경쟁 업체
	국 내				국 외
	업 체 명		시장점유율		업 체 명			국 명		시장점유율
			％							％
			％							％
			％							％
			％							％
	주) 기술개발부문의 품목과 동종 또는 유사 품목의 주요경쟁예상 업체를 기재
나. 시장전망
	국 내					국 외
	주) 국내(외) 시장규모 및 시장증가 전망, 국내생산 및 수출입전망 등 향후 3년 간의 시장 전망을 기재

4. 기  타

가. 지원희망사항

지원	경영
	기술
연수	경영
	기술
설 비
기 타

주) 입주기간 중 지원을 필요로 하는 사항을 구체적으로 기재.

나. 회사 약도(현재)

주) 해당자에 한함.

개인정보 수집·이용 동의서(입주, 계약)

개인정보 수집 이용과 관한 사항

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● 개인정보의 수집, 이용 목적

울산종합비즈니센터 입주 신청 및 계약

● 수집·이용할 개인정보의 내용

① 입주 및 계약에 관한 내용

성명, 주소, 전자메일

② 입주자 대표에 관한 내용

전화번호, 자택주소, 휴대전화번호, 전자메일, 학력사항, 경력사항, 생년월일

그 외(                                   )

● 개인정보의 보유, 이용 기간

개인정보의 수집·이용의 동의일로부터 5년

(단, 관련법령의 별도 규정이 명시되어 있는 경우 그 기간을 따름)

2016년   월   일

성명(대표)               (서명/인)

(재)울산테크노파크 원장 귀중