취약계층 자녀 지원사업 신청서

인적사항
업체명						업체주소
성명	(한글)		(한자)							(영문)
현주소										주민번호앞자리
연락처	(본인휴대폰)				전자우편 (E-mail)
	(비상연락처)
지원항목	저소득층	(택1 해당/비해당)		장애대상			(택1 해당/비해당)				한부모가족 대상		(택1 해당/비해당)
				등록번호							선정일자
※ 지원항목은 해당일 경우 해당 비해당 일경우 비해당 선택

위 기재사항 및 제출서류는 사실과 다름이 없으며 선정 후에도 허위사실이 판명되었을 경우에는 대상자격취소 처분에도 이의를 제기하지 아니할 것을 서약합니다.

2023년     월     일

(서명/인)

(재)울산테크노파크 원장 귀하